Национальные системы здравоохранения должны больше ориентироваться на практику снижения вреда
Высокая распространенность табакокурения остается в числе важнейших проблем для систем здравоохранения развитых стран, даже несмотря на внедрение в течение последних 20 лет Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака. Сейчас в мире курят свыше 1,3 млрд человек, или 22,3% населения планеты. Дальнейший прогресс в части сокращения потребления табака требует внедрения новых подходов — в частности, как считают эксперты прошедшего в сентябре 7-го Научного саммита по снижению вреда от табакокурения (7th Summit on Tobacco Harm Reduction), необходимо активнее использовать принципы стратегии снижения вреда.
Эти принципы должны быть внедрены в практику регулирования здравоохранения для снижения распространенности хронических неинфекционных заболеваний у населения. К такому выводу пришли эксперты, принимавшие участие в 7-м Научном саммите по снижению вреда от табакокурения. В нем приняли участие представители научного и индустриального сообществ из 39 стран мира.
Напомним, сейчас табакокурение считается одним из факторов, наиболее негативно влияющих на состояние здоровья человека, а также на качество и продолжительность его жизни. Именно табакокурение является катализатором развития многих хронических неинфекционных заболеваний, которые вносят основной вклад в глобальную структуру смертности. Во всем мире сейчас, по данным ВОЗ, курят свыше 1,3 млрд человек, или 22,3% населения планеты (36,7% мужчин и 7,8% женщин). В России доля курящих, согласно данным ВЦИОМа и Росстата, может достигать от 30% до 35% населения.
Для борьбы с табачной эпидемией государства—члены ВОЗ еще в 2003 году приняли Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ). В настоящее время сторонами этого договора являются 183 страны. Во исполнение стратегии ВОЗ разработала пакет мер MPOWER, согласованный с положениями РКБТ, однако прогресс в сокращении числа курящих в мире постепенно замедляется. Это свидетельствует о необходимости разработки и тестирования новых, более эффективных подходов к снижению вреда от табака.
Экономика курения
По данным статистики ВОЗ, ежегодно хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) уносят жизни 41 млн человек — это более 70% от всех смертей в мире в год. Из них 17 млн человек умирают, не достигнув 70 лет. Наибольший вклад в структуру смертности вносят сердечно-сосудистые заболевания: каждый год от них умирают 17,9 млн человек. За ними следуют онкологические заболевания (9,3 млн случаев), хронические респираторные заболевания (4,1 млн) и сахарный диабет (2 млн, включая обусловленные диабетом заболевания почек). Как отмечает президент Польского общества общественного здоровья Анджей Фаль, ХНИЗ ответственны за около 90% преждевременных смертей в развитых странах, что оказывает значительное влияние на экономику.
Кроме того, в большинстве случаев, как показывает исследование биотехнологической компании Calico Life Sciences, которая проанализировала генеалогические связи более 400 млн человек, проживающих в разных странах, именно образ жизни влияет на появление у человека того или иного хронического неинфекционного заболевания и в конечном итоге определяет, сколько он проживет. В то же время генетика определяет продолжительность жизни людей всего на 7%.
Как показывают данные ВОЗ, по крайней мере 50% «вклада» в развитие хронических неинфекционных заболеваний вносят семь основных факторов риска. В их числе: табакокурение, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточное потребление алкоголя, повышенный уровень артериального давления, холестерина в крови и ожирение.
Эксперты Международной научной ассоциации экспертов по контролю табакокурения (International Association on Smoking Control & Harm Reduction — SCOHRE) отмечают: порядка 15% всех смертей в мире прямо или косвенно связаны с курением. «Образ жизни, который ведет современный человек, не только пагубно влияет на здоровье, но и приводит к финансовым потерям, замедляя социально-экономическое развитие и уменьшая благосостояние стран. Инвестирование в прекращение курения может принести до 700% возврата инвестиций — так, на каждый вложенный доллар можно ожидать 7,5 доллара экономии в системе здравоохранения в течение 15 лет»,— следует из совместного заявления экспертов организации. «Совокупные потери от курения в мире в результате могут достигать 2% ВВП — и это колоссальная сумма»,— отметил в ходе Научного саммита Анджей Фаль.
По оценкам экспертов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, в РФ курение ежегодно наносит ущерб экономике на сумму 0,49% ВВП России. Это превышает влияние других факторов риска, таких как избыточное потребление алкоголя (0,10% ВВП) или соли (0,19% ВВП). По наносимому экономическому ущербу табакокурение постепенно приближается к ожирению, которое занимает второе место в этом антирейтинге и составляет 0,7% ВВП (первое место занимает артериальная гипертензия — 1,01% ВВП).
Тяга к курению
Несмотря на то что вред от табакокурения общеизвестен, эта вредная привычка является очень устойчивой, и отказаться от нее многие не могут или не желают даже под воздействием рациональных доводов врачей. С чем это может быть связано?
В 2012 году группа японских и американских ученых исследовала систему вознаграждения в мозге человека: она отвечает за ощущение комфорта, при котором резко увеличивается выброс гормона дофамина после полезных с точки зрения организма действий, например после употребления вкусной еды. Ученые изучили, как влияет курение на работу этой системы, и выяснили, что мозг людей с никотиновой зависимостью действует иначе, чем мозг некурящих. Если обычный человек испытывал положительные эмоции на стандартные стимулы, то система вознаграждения курильщика активизировалась при виде сигарет, оставаясь к остальным стимулам относительно равнодушной. Подобные изменения в работе системы вознаграждения фиксировались уже после десятой выкуренной сигареты.
«Привлекательность» никотина обусловлена его высокой аддиктивностью. Аддиктивный потенциал, то есть способность вещества вызывать физическую и психическую зависимость, у никотина один из самых высоких. Никотин достигает мозга в течение нескольких секунд после затяжки и благодаря никотину увеличивает выброс химических соединений, называемых нейротрансмиттерами, которые помогают регулировать настроение и поведение человека. В их числе и дофамин, который ответственен за чувство удовольствия.
По этой причине табакокурение для многих людей выступает способом урегулирования стресса. Курильщики часто ошибочно понимают курение как надежное средство против тревоги и других эмоциональных и психологических расстройств. Никотин действительно имеет некоторые свойства, которые помогают краткосрочно улучшить самочувствие, уменьшить тревогу, повысить концентрацию, тем не менее данные эффекты являются кратковременными и приносят лишь временное удовлетворение, тогда как потребность закурить новую сигарету ради новой «порции» расслабления возвращается очень быстро. Табачная зависимость входит в Международную классификацию болезней (МКБ-10) как психическое/психологическое заболевание, связанное с расстройством поведения.
Никотин не безвреден и вызывает серьезную зависимость, однако не является главной причиной развития заболеваний, связанных с курением. Основной вред организму человека наносят канцерогены и смолы, которые содержатся в табачном дыме, выделяемом при горении сигареты.
Курение является важной социально-психологической проблемой, связанной с расстройством поведения, создающей замкнутый круг, из которого заядлым курильщикам в силу серьезной табачной зависимости выйти, как правило, сложно. Именно поэтому важно прекратить стигматизацию курящих и обратить внимание на научно обоснованные способы помочь заядлым курильщикам, которые не отказываются от потребления сигарет, снизить наносимый здоровью вред, уверены эксперты Научного саммита.
В настоящее время ученые обращают все большее внимание на психотерапевтические способы отказа от курения. Так, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при отказе от курения является одним из методов, направленных на помощь курильщикам в осознании своих триггеров и управлении ими. «Цель КПТ — сделать пациента независимым, способным самостоятельно справляться с тягой к курению и стрессом»,— сообщил в ходе Научного саммита специалист в области психиатрии и когнитивно-поведенческой терапии (ЮАР) Соломон Ратаемане.
Как показывают данные ВОЗ, только 4% курильщиков способны бросить курить без адекватной поддержки. Использование горячих линий для консультирования может увеличить вероятность успешного отказа еще на 4%, а никотинзаместительная терапия в виде патчей или жевательных резинок повышает шансы на 6%. Применение фармакологических препаратов для отказа от курения, например бупропиона или варениклина, может увеличить вероятность отказа до 15%, однако далеко не во всех странах мира, включая Россию, такие лекарства доступны.
Проблемой остается тот факт, что пациенты, уже столкнувшиеся с ее негативными последствиями, не могут прекратить употребление табака. Так, в многоцентровом рандомизированном исследовании Университета Макгилла, опубликованном в Journal of the American College of Cardiology, сделан вывод, что две трети пациентов возвращаются к курению через 12 месяцев после острого инфаркта миокарда. Аналогичное исследование, проведенное учеными в Польше, показало, что более половины курильщиков, госпитализированных по поводу ишемической болезни сердца, продолжают курить через 6–18 месяцев после выписки. «Большинство пациентов продолжают курить, даже если при этом у них выявлены новообразования гортани, языка и слюнных желез»,— поделилась своим опытом врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова Замира Раджабова.
Новые подходы к снижению рисков
Таким образом, необходимость поиска новых, более «умных» и эффективных подходов к снижению распространенности табакокурения в мире уже назрела. Без них дальнейшее сокращение числа курящих, а значит, и тех негативных эффектов, которые курение оказывает на их здоровье, будет невозможно. «Поиск новых решений в борьбе с табачной зависимостью важен еще и потому, что жизнь заядлых курильщиков также бесценна. И если появятся новые, неординарные решения, способные изменить ситуацию, если будут созданы новые инструменты, менее токсичные и более эффективные, чем лекарства, и это будет научно доказано — я не вижу препятствий к их использованию с медицинской целью»,— отметил член Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Сергей Бабак.
Одним из путей решения проблемы является доставка заядлым курильщикам никотина в новой форме, которая позволит снизить уровень воздействия на организм компонентов табачного дыма. В их числе — сертифицированные бездымные электронные системы доставки никотина, которые, по мнению экспертов Научного саммита, могут выступить в качестве менее вредной альтернативы для людей с тяжелой никотиновой зависимостью. «Терапия табачной зависимости должна реализовываться комплексно. При работе с такими пациентами можно провести КПТ, направленную на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни и психологической гибкости. Заядлым курильщикам также возможно рассмотреть продукты с пониженным риском, такие как электронные системы нагревания табака»,— рассказала доцент кафедры общей и педагогической психологии Академии психологии и педагогики Южного федерального университета Светлана Гриднева. При этом она подчеркивает, что в рамках реализации существующего антитабачного законодательства в России крайне важно не допускать доступ несовершеннолетних к любым источникам доставки никотина. «Только взрослые курильщики, не мотивированные бросить курить, должны иметь доступ к менее вредным продуктам и научно обоснованной информации об этих альтернативах»,— заключает она.
Вводя в национальное антитабачное регулирование новые нормы, Россия может ориентироваться на опыт других стран, уже активно внедряющих концепцию снижения вреда путем использования альтернативных систем доставки никотина. Например, несколько лет назад в Великобритании стартовала государственная программа под названием Swap to Stop, цель которой предоставить 1 млн бесплатных электронных никотинсодержащих устройств людям, которые никогда не обращались в службы по отказу от курения. Она финансируется центральным правительством и реализуется местными властями. «Мы предоставим бесплатные электронные никотинсодержащие продукты миллиону хронических курильщиков. Недостоверная информация о таких продуктах, распространяемая повсеместно,— это одна из самых больших проблем, с которой мы сталкиваемся как среди населения, так и среди медицинских работников»,— пояснила клинический консультант NCSCT (Национальный учебный центр для приложения Smoke Free) Луиза Росс.
Глава Центра передового опыта в области исследований: суверенитет коренных народов и курение Марева Гловер в ходе Научного саммита рассказала, что такие инициативы могут существенно улучшить ситуацию с курением на национальном уровне. К 2022 году ежедневное курение в Новой Зеландии снизилось до 6,8%. При этом потребление электронных никотинсодержащих изделий выросло до 9,7% за тот же период. За последние 10 лет снижение уровня распространенности табакокурения ускорилось после внедрения концепции снижения вреда,— отметила она.
В итоге эксперты 7-го Научного саммита по снижению вреда от табакокурения, организованного ассоциацией SCOHRE, пришли к выводу о необходимости скорейшего внедрения принципов стратегии снижения вреда в практику регулирования здравоохранения. «Существует огромная разница в рисках для здоровья между классическими сигаретами и электронными системами доставки никотина, в значительной степени определяемая тем, вдыхают ли потребители токсичный табачный дым. Это означает, что регулирование должно быть гибким и относиться ко всем никотинсодержащим продуктам пропорционально наносимому здоровью риску, по принципу «больше вред — выше налог». Стигматизация курящих должна быть прекращена, а взрослым заядлым курильщикам должна быть предоставлена информированная возможность осознанно принимать взвешенные, научно обоснованные решения в пользу собственного здоровья. Правила также должны регулярно обновляться, чтобы стимулировать появление новых усовершенствованных продуктов и современных научных знаний. Кроме того, закон должен надежно защищать потребителей от дезинформации в этой сфере»,— указано в их совместном заявлении, сделанном по итогам Научного саммита.
Анастасия Мануйлова, "Коммерсантъ": прил. Здравоохранение (№201 (7891) от 31.10.2024):
