Вопрос о влиянии на здоровье запретов на курение в общественных местах остается открытым
Эндрю Кейв (Andrew Cave) анализирует данные, на которые ссылаются для подтверждения положительных последствий запретов на курение для здравоохранения, и находит различия между тем, что кажется, и тем, что есть на самом деле
Запреты на курение в общественных местах сегодня распространяются с огромной скоростью. Одна за другой страны разрабатывают нормативные документы, запрещающие курение в местах, где некурящие граждане могут подвергнуться воздействию выдыхаемого курильщиками табачного дыма. В этом году в Европейском Союзе (ЕС) запреты на курение в общественных местах были введены в Англии, Эстонии и Финляндии. Между тем, в Шотландии и Ирландии - странах ЕС, которые первыми сделали данный шаг, - курение в общественных местах на тот момент уже не практиковалось, а в Италии, Швеции и на Мальте действовали частичные запреты, в соответствии с которыми курение разрешалось только в изолированных местах с автономной системой вентиляции. Во Франции курение запрещено в офисах, больницах, школах и магазинах, а в нынешнем году в этот список вошли также бары и рестораны. В Бельгии, Нидерландах, Испании, на Кипре, в Словении и в Литве различные исключения все еще действуют в отношении отелей, учреждений общественного питания и аналогичных заведений.
Однако в большинстве стран-членов ЕС имеются законодательные и нормативные акты, запрещающие или ограничивающие курение в таких зданиях, как больницы, школы, здания органов государственной власти, театры и кинотеатры, а также в общественном транспорте. Однако какие последствия имеют данные перемены в государственной политике для поведенческих стереотипов курильщиков и спроса на табачные изделия?
Следствие без причины
Прошедшим летом Уэйн Као (Wayne Kao) из Международного союза против рака (International Union against Cancer) заявил, что введение запрета в Британии 1 июля приведет к тому, что во всем мире количество людей, затрагиваемых действием аналогичных законов, возрастет до 240 млн. Противники табакокурения приветствовали каждый акт национального законодательства, считая такие акты мощным стимулом к отказу от данной привычки для миллионов курильщиков, что, как они надеялись, позволит отделениям сердечных и раковых заболеваний в больницах получить передышку. Однако ответ на вопрос о поддающихся измерению положительных последствиях запретов в плане снижения числа поступающих в больницы пациентов является весьма важным как для табачной промышленности, так и для противников табакокурения.
Как и в случае с другими ограничениями, которые налагались на курение в последние годы, табачная промышленность все еще ждет опубликования убедительных доказательств того, что цель оправдывает средства и что результатом запрета на курение в общественных местах стали реальные улучшения в сфере здравоохранения: «Каждый раз, когда принимаются законы о курении, будь то запрет на рекламу или маркетинг, основанием для этого всегда являются вопросы здоровья, однако доказательств, которые оправдывали бы принятие таких мер по результатам их принятия, явно недостаточно», - заявил Крис Огден (Chris Ogden), директор Ассоциации производителей табачной продукции (Tobacco Manufacturers Association, TMA).
«Все эти меры лоббируются теми, кто хочет в конце концов увидеть мир без табака, и, чтобы этого добиться, они задействуют любые аргументы в их распоряжении. Мы хотели бы знать, существуют ли доказательства, оправдывающие такие меры по результатам их принятия».
Проблема в том, что доказательства из сферы здравоохранения пока что весьма скудны, а те, что были представлены, не всегда достаточно очевидны.
Возьмем, например, Шотландию. Цифры, представленные в сентябре на конференции в Эдинбурге исследовательской группой под названием «Изучение последствий запрета на курение в общественных местах для подвергающихся воздействию табачного дыма» (Study of Public Place Intervention on Tobacco Exposure, STOPIT), казалось, давали исчерпывающий ответ на данный вопрос.
В наиболее подробном на тот момент исследовании влияния шотландского законодательства, опубликованном в «Бритиш Медикал Джорнал» (British Medical Journal, BMJ), приводились данные, свидетельствующие о семнадцатипроцентном снижении числа людей, поступивших в больницы Шотландии с сердечными приступами за двенадцать месяцев с того момента, как Шотландия положила конец курению в общественных местах. Эти цифры сравнивались со среднегодовым снижением на 3%, которое имело место за последние десять лет, и данные по некурящим людям были даже более убедительными, чем по курильщикам: количество поступивших в больницы некурящих сократилось на 20%, тогда как курильщиков - на 14%.
В результате было сделано предположение о том, что эти данные отражали положительное влияние запрета курения на пассивных курильщиков.
Другие исследования, представленные на конференции, указывали на 39-процентное снижение уровня воздействия выдыхаемого курильщиками сигаретного дыма, которому подвергались младшие школьники в Шотландии, и 49-процентное для взрослого некурящего населения. Отмечалось, что работники баров также имели меньше проблем с органами дыхания. Отдельное исследование, проведенное среди почти 400 некурящих работников баров на основе анализа уровня никотина в их слюне, показало снижение воздействия на них выдыхаемого дыма на 89%. Однако, сам по себе никотин совсем не вреден, за исключением того, что к нему вырабатывается привычка.
Заместитель главного санитарного врача Шотландии Питер Доннелли (Peter Donnelly) приветствовал данные исследования как подтверждающие тот факт, что запрет уже имел «существенные» благоприятные последствия для здравоохранения: «Это свидетельствует о том, что закон ведет улучшению состояния здоровья каждого в Шотландии, включая курильщиков, некурящих, детей и работников баров, - заявил он. - Одним из наиболее важных результатов является снижение числа сердечных приступов. Мы считаем, что в существенной мере оно является результатом введения запрета на курение».
Все ли так, как кажется?
Стоит, однако, «прокрутить время» на несколько месяцев вперед, и воды статистики покажутся уже не столь прозрачными. Регулярные статистические отчеты, публикуемые Отделом информационных услуг Шотландии (Information Services Division, ISD Scotland) - подразделением Национальной службы здравоохранения (National Health Service, NHS) ответственным за сбор и обработку данных в сфере здравоохранения страны - свидетельствуют о том, что количество сердечных приступов в Шотландии с марта 2007 г. по март 2008 г. действительно снизилось, но на 8%, что составляет лишь половину от уровня, заявленного в предыдущем исследовании. Кроме того, данные за предыдущие периоды показывают, что количество сердечных приступов в Шотландии стабильно сокращалось в течение нескольких лет до введения запрета на курение. При этом за предшествующие три года снижение составляло, соответственно, 5,1%, 4,7% и 5,76%.
Таким образом, эффект от введения запрета вдруг стал выглядеть лишь на 3-4 процентных пункта, что, несомненно, тоже неплохо, но составляет лишь четверть от первончально заявленных 17%. Правота старой поговорки о том, что с помощью статистики можно доказать все что угодно, также подтверждается тем фактом, что еще более значительное снижение числа сердечных приступов наблюдалось в годы, когда количество направленных против курения законов существенно не росло. Например, с марта 1999 г. по март 2000 г. количество пациентов, поступавших в больницы с диагнозом «сердечный приступ» снизилось в Шотландии на 11%.
Неожиданно заявление г-на Доннелли перестало выглядеть столь хорошо обоснованным.
Разница в показателях [количества инфарктов] в Шотландии показалась более важной, чем могла бы в ином случае, в связи с заявлением Джилл Пелл (Jill Pell) из Университета Глазго, руководившей изучением вопроса о сердечных приступах под эгидой STOPIT, о том, что в рамках их исследования впервые было выявлено воздействие запрета курения на некурящих.
По ее словам, в ходе четырех исследований, проводившихся ранее в США и северной Италии, была найдена граница между запретом на курение и количеством сердечных приступов у курильщиков. Однако ни одно не было нацелено на то, чтобы определить воздействие на людей, которые никогда не имели этой привычки.
В действительности, различия между двумя шотландскими исследованиями можно отнести на счет большого количества причин, включая тот факт, что в исследованиях принимали участие разные больницы и что их продолжительность была различной.
Неудивительно, что представители табачной промышленности отмели результаты STOPIT как «статистически необоснованные и нерепрезентативные». Какие же доказательства реально существуют в сфере здравоохранение для обоснования преследования табачной промышленности?
Разумеется, проводились и другие исследования. Еще в апреле 2004 г. исследователи, изучавшие вопрос о количестве пациентов, поступивших с диагнозом «острый инфаркт миокарда» в единственную больницу в г. Хелена в штате Монтана (США) в течение шести месяцев действия местного закона о запрете курения в общественных и на рабочих местах, заявили, что было зафиксировано поступление 24 пациентов против в среднем 40 за те же месяцы в предыдущие годы.
Однако в связи с тем, что население Хелены составляет лишь 68.140 чел., критикам легко было отмахнуться от данного исследования как статистически несущественного.
Профессор Майкл Сигель (Michael Siegel), ранее сотрудничавший с Tobacco Control в качестве исследователя, заявляет следующее: «Если бы запрет на курение в Хелене привел к полному и немедленному прекращению курения вообще, то самое большее мы могли бы рассчитывать на снижение числа сердечных приступов на 50%.
Как же тогда возможно, что простой запрет на курение в барах и ресторанах Хелены привел к снижению числа сердечных приступов на 40%?»
Отчеты в Италии также свидетельствовали о возможном сокращении числа пациентов, поступавших в больницу для лечения сердечных приступов в следующий месяц после введения запрета на курение в общественных местах, однако медики ждут более точных данных.
«В газетах печатали кое-какие данные по Италии, однако они не очень надежные, - заявил World Tobacco один профессор, работающий в сфере здравоохранения (и пожелавший остаться неназванным). - Методика не стыкуется».
Организации, выступающие против табакокурения, считают, что запреты на курение в общественных местах имели положительные результаты и что медицинские доказательства появятся со временем.
«Еще слишком рано, чтобы говорить на европейском уровне», - утверждает представитель брюссельской организации «Партнерство без курения» (Smoke-Free Partnership), созданной для проведения кампаний Европейским обществом органов дыхания (European Respiratory Society), Организацией по исследованиям раковых заболеваний Соединенного Королевства (Cancer Research UK) и французским Национальным институтом рака (L’lnstitut National du Cancer).
Представитель Дипломированного института гигиены окружающей среды (Chartered Institute of Environmental Health) Джеймс Дэвис (James Davis) добавляет: «В Англии запрет на курение был введен совсем недавно, поэтому в настоящее время говорить о чем-либо немного преждевременно. В том, что касается нас, он имел весьма положительные результаты, и люди больше не курят в помещениях, за исключением своих собственных домов. В отношении поддающихся измерению положительных последствий для здравоохранения мы думаем, что результаты будут видны в ближайшие годы при снижении заболеваемости различными видами сердечных болезней и рака».
Даже в Северной Америке, где местные и региональные запреты на курение, а также запреты на уровне штатов действуют дольше, чем в Европе, представитель организации под названием «Канадская инициатива по исследованиям в рамках борьбы с курением» (The Canadian Tobacco Control Research Initiative) Роб Каннингем (Rob Cunningham) признает: «Доступной информации на эту тему не так много, как вы могли бы подумать». Пока не появятся новые доказательства, многие люди в табачной промышленности будут и далее занимать ту же позицию, что и Огден (Ogden) из TMA: «Правительство Соединенного Королевства пообещало пересмотреть положения о курении в Законе «О здравоохранении» в течение трех лет, и мы хотим надеяться, что оно примет доказательства к сведению, - говорит он: - При отсутствии доказательств, мы хотим надеяться, что он будет пересмотрен и отменен».
